SJS的預防與治療 文:黃琢嵩
SJS的預防和治療   文：黃琢嵩

　　藥害救濟基金會(民100年9月16日)有鑒於民眾就診時，僅告知醫師不適症狀，可能造成處方時資訊不足，而誤判處方。因此提醒患者應告知醫師充分的資訊，若有藥物過敏的經驗，一定要告知。在拿到藥物處方時，應先注意藥物主要用途、主要副作用、其他用藥指示；如果藥袋上的標示不清楚或者是與醫師告訴您的不同，立即向藥師詢問(史麗珠，2005)。服藥後，如果出現喉嚨痛伴隨發燒、嘴破、皮膚紅疹或水泡、眼睛癢等症狀，要立刻停藥並回診告知醫師或藥師，因為這些症狀很可能是SJS等嚴重不良反應的前兆，絕對不能忽視，早期治療，就能避免更嚴重的傷害發生(藥害救濟基金會，民100年9月16日)。

　　由於個案不多且大多病情嚴重，SJS/TEN的各種治療很難進行大規模雙盲試驗來證實其療效，但是由於醫學界的共識是此病絕大多數是因藥物過敏所引起，因此在治療方法上其實已有一些共識。目前對於SJS/TEN的治療方針，從文獻中將其歸納如下：

一、一般照顧原則與支持療法
停用藥物：立即停止任何可疑致過敏藥物的使用、移除血液中殘存的藥物或其活性代謝物。
查詢藥物：查閱患者用藥記錄、發病時間及所服用藥物來評估及確定是否有引起SJS的藥物。
良好的支持性療法：及早轉診至診療中心隔離病房、有經驗的加護病房或燒燙傷中心接受完善的治療、照護及預防全身性的併發症。所謂良好的支持性療法包括：
  • 適當的鎮靜止痛，以有效降低病患的壓力，減少副作用發生
  • 較佳的營養狀態，以促進傷口癒合
  • 小心保護傷口，預防感染，避免不當的清創與過度損害表皮組織
  • 偵測並控制任何可能的感染
  • 電解質的平衡
  • 體液平衡的維持
  • 良好的呼吸照護
  • 維持水份及體溫恒定

二、眼睛病灶的照顧
　　在診治皮膚時應一起會診眼科專家進行適當的眼睛治療，並特別注意檢查以下眼部症狀：
眼瞼部份：睫毛倒插、多生睫毛(distichiasis) 、瞼板腺功能障礙、眼瞼炎。
結膜部份：乳突(papillae)、濾泡(follicles)、角質化(keratinization)、皮下纖維化(subepithelial fibrosis)、結膜萎縮(conjunctival shrinkage)、穹窿的透視縮短(foreshortening of fornices)、瞼球粘連(symblepharon)、眼瞼黏連外胚層增生不良症(ankyloblepharon) 。
角膜部份：表層點狀角膜炎(Superficial punctate keratitis)、上皮缺損(epithelial defect)、基質潰瘍(stromal ulcer)、血管新生(neovascularization)、角質化(keratinization)、limbitis、角膜上皮結膜化(conjunctivalization)、基質混濁(stromal opacity)、穿孔(perforation)。
 
　　眼睛在SJS/TEN的發病症狀可能是輕微的像是眼臉/結膜水腫；中度的則是膜性結膜炎，角膜上皮缺損，角膜潰瘍…等；重度的則為瞼球粘連，角膜上皮缺損，視力減退…等；在後遺症的影響則是乾眼症最為嚴重。

　　在眼睛的治療方法中，依其嚴重程度及其狀況而有不同，像是局部類固醇、外用抗生素和潤滑劑是常用於急性的眼睛問題；外用環孢靈則是針對發炎和慢性乾眼症；很少文獻證明IVIG對眼部是有效果的。而應用到眼瞼和眼睛的急性問題，羊膜移植的眼科手術對於疤痕預防及慢性視力問題非常有效。更為嚴重的乾眼症則可用自體的血清、黏膜移植術、專業隱形眼鏡，眼結膜置換手術和角瞙緣幹細胞移植來治療受損的瞼板結膜。

三、特定療法
1. 運用血漿換洗術或血液透析的方式移除血液中的免疫活性物質
2. 免疫抑制藥物：
類固醇(corticosteroids)：類固醇雖然可以有效減少表皮壞死，但在許多文獻報告中仍一直有爭議，這是因為類固醇藥物可能會因抑制免疫反應而掩蓋住感染症狀，易使醫生無法意識到病人之其它感染問題而造成死亡率增加，例如許多患者有使用上的禁忌症或因副作用而導致死亡；但類固醇因能控制過敏反應、抗發炎作用、治療紅疹和其他皮膚病，所以歐洲的最新大規模研究表示，在沒有特定禁忌症的SJS/TEN患者，早期使用高劑量類固醇應能有效阻止病情的惡化，並增加存活率。
環孢靈 (cyclosporine)：環孢靈 是目前世界第二常用於治療TEN免疫抑制藥物，已有多篇研究指出，環孢靈可能是治療SJS/TEN的有效藥物之一。
其他藥物：其他免疫抑制劑還包括cyclophosphamide等等，但是因為報告不多，因此使用上較不普遍。
 
3. 抗角質細胞凋亡藥物：
免疫球蛋白IVIG：自從1998年瑞士研究團隊在世界著名的科學期刊發表IVIG治療SJS/TEN的原創性論文之後，這個療法就倍受矚目與期待，至少不需使用類固醇這個好處就令許多醫師與病患安心許多，然而在經過十年的使用經驗與多個臨床試驗之後，目前發現IVIG的療效似乎沒有原來預期的那麼好，甚至還有數個設計嚴謹的多中心試驗發現反而增加死亡率，其死亡原因最常見的是腎功能衺竭。因此目前在歐洲幾個先進國家包括法國與德國的治療中心，都已經對運用IVIG治療SJS/TEN持比較保留的態度。「儘管是否注射大劑量靜脈注射免疫球蛋白(IVIG)一直是被爭議的，但世界各地仍以IVIG為最常見的治療方式高達50%以上。」(Thong, B. Y., 2013)。
其他抗凋亡藥物：包括thalidomide、pentoxifylline、抗TNF-α生物製劑(infliximab)、胰島素、N-acetylcysteine、鋅等等，其中thalidomide已經被證實反而會增加死亡率，不宜使用；至於其他這類藥物則多半只有零星案例報告，目前還不宜當作標準治療選擇來考慮。 

四、其他療法
　　其他療法有G-CSF[1]、高壓氧、蛋白酶抑制药(ulinastatin)…等，但這些治療的研究報告更少，目前醫學上的實證仍不足。
註[1] G-CSF (granulocyte colony-stimulating factor，白血球生長激素)，注射白血球生長激素能夠刺激骨髓性細胞（myeloid cells）生長。

參考文獻
  • 史麗珠(2005)。提升用藥安全。病人安全手冊。第二版。13-15。
  • 朱家瑜(民100年2月21日)。史蒂芬強生症候群(Stevens-Johnson syndrome，SJS)【網站文字資料】。取自  http://derm.ntuh.gov.tw/Article.asp?BlockName=ArtView&AT_ID=115
  • 陳立材、吳叔明(民97年12月20日)。疑似使用Carbamazepine引起Stevens-Johnson Syndrome案例報告【電子 報】。取自http://www.taiwan-pharma.org.tw/JTP/097/082-089.html
  • 藥害救濟基金會(民100年9月16日)。吃藥前必看！服用卡巴氮平先讀用藥須知【網站文字資料】。取自 http://www.tdrf.org.tw/ch/02_affair/aff_01_main.asp?bull_id=4435
  • Foster, C. S. (2013, August 12b). Stevens-Johnson Syndrome Clinical Presentation [Web message]. Retrieved from http://emedicine.medscape.com/article/1197450-clinical
  • Thong, B. Y.(2013), Stevens-Johnson syndrome / toxic epidermal necrolysis: an Asia-Pacific perspective. Asia Pacific allergy 2013, 3:215-223
原文資料來源：
黃琢嵩(2014)。SJS/TEN藥物過敏病友健康照護需求之探討與建構。經國管理暨健康學院健康產業管理研究所碩士論文。
 
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